静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，可以降低VTE的发生率、死亡率，还可以减轻患者痛苦，降低后续医疗费用。
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什么是静脉血栓栓塞症？
指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul-monarythromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.深静脉血栓：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。
2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。
什么是骨科大手术？
本指南中指人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）、人工全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKA）和髋部骨折手术（hipfracturessurgery，HFS，包括股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）。
人工全髋关节置换手术
人工全膝关节置换手术
髋部骨折手术
骨科大手术VTE的发生率？
版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%降低至2.4%~6.49%，人工全膝关节置换（totalkneearthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%降低至3.19%。
骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％；中国DVT发生率为1.8~2.9%。
为什么骨科大手术会增加静脉血栓的风险？
静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
接受骨科大手术的患者均具有以上三方面危险因素，是VTE发生的极高危人群。当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生VTE的风险更高。
如何预防骨科大手术DVT形成？
1.基本预防
手术中规范操作，减少血管的损伤，正确的使用止血带，围手术期注意补液避免血液浓缩。
2.术后护理与康复锻炼
术后适当的抬高患肢，可以促进静脉回流；
在床上行踝泵练习，既可以增加术后的肌力恢复，同时肌肉的收缩也可以促进静脉及淋巴回流，预防DVT。
现在推荐术后快速康复的理念，在术后尽快的下地行功能康复，减少卧床的时间并增加肌肉的运动，也能够有效的预防血栓。
3.物理预防措施
包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，这类装置都是通过给下肢施加一定压力，通过这种被动压力促进下肢静脉回流，减少血液淤滞等，降低术后的DVT风险。
气压治疗
4.药物预防
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
1.普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。
2.低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。低分子肝素的特点：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。
3.Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
4.维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。
5.抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。
看完这些，知道术后抗凝的重要性了吗？这是我们髋关节置换手术后的第一道难关，只要医患密切配合，做好监护和预防工作，就能够顺利渡过。
文献参考：
1.《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，年，中华骨科杂志；
2.王晓猛等，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读，年，中华骨科杂志。
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