周围神经丛的组成记忆方法 [复制链接]

人体解剖学、系统解剖学是医学生必学且十分基础、重要的课程。在整个课程学习中，神经系统中的周围神经往往是被反馈难以记忆和无法熟练掌握的部分，尤其以脊神经前支组成的周围神经丛如臂丛、腰丛、骶丛的组成、分支与支配区域是很难记忆，且记忆一段时间后如不使用容易将其遗忘，故总结周围神经系统尤其是以臂丛、腰丛、骶丛神经的组成及支配区域的记忆方法十分必要。

臂丛神经的记忆方法——画图法

臂丛神经是周围神经系统中非常重要且极难掌握的内容。掌握臂丛神经的分支及其支配区域，对临床上神经外科、疼痛科、康复科、骨科医生在诊断和治疗上肢疾病中的定位有着重要的意义。但由于臂丛神经分支过多，除了常见的桡神经、腋神经、尺神经、肌皮神经和正中神经外，还包括着肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经、胸外侧神经、胸内侧神经、肩胛下神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经等，这大大增加了临床记忆难度，且极易弄混神经的根性来源，因此总结出简单且有效的记忆方法显的十分有效，通过画图法记忆臂丛神经能快速记忆神经分支及神经根来源。

第一步：如上图所示，将臂丛神经的上干、中干、下干先画出，即简单的3个“Y”；

第二步：在第一个和第三个Y末端画个“W”代表臂丛神经分支；

第三步：如上图将上、中、下干分别画出后股和前股；

第四步：如上图所示画出其余分支，比较特殊的有在C5神经根上的分支，臂丛神经上干的分支，以及C5\6\7形成的神经分支；

第五步：对神经分支进行命名并加入理解。

臂丛神经的组成包括着“根”、“干”、“股”、“束”、“支”五种结构，如上图展示，首先将C5\6组成臂丛神经的上干，C7组成中干，C8\T1组成下干依次序画出，此即画出了“根”和“干”的部分；上、中、下干分别分出前股与后股，所有的后股组成后侧束，上干、中干的前股组成了外侧束，下干的前股组成了内侧束；不同的束上又形成不同的支，其中C5组成的肩胛背神经、C5\6组成的肩胛上神经和C5\6\7组成的胸长神经是在锁骨以上发出的分支，又称锁骨上支，其余的神经分支皆穿过肋锁间隙形成锁骨下支，如上图显示包括胸外侧神经、上肩胛下神经、胸背神经、下肩胛下神经、胸内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经以及腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经和尺神经。将臂丛神经画成图谱后，先将常见5根神经分支命名，分别为外侧束分支肌皮神经、内侧束分支尺神经以及内、外侧束分支组成的正中神经，后侧束分支腋神经和桡神经。C5单独的分支为肩胛背神经，其支配肩胛骨内缘皮肤区域；C5\6肩胛上神经支配冈上肌、冈下肌和肩关节囊；C5\6\7胸长神经支配前锯肌；C5\6\7胸外侧神经支配胸大肌；上肩胛下神经、下肩胛下神经和胸背神经都为臂丛神经的上、中、下干后股组成的后侧束，应含有C5-T1的神经纤维；而胸内侧神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经为臂丛神经下干内侧束的分支，含有C8-T1的神经纤维。当掌握了臂丛神经画法后，学生可以根据图谱来判断出每根神经的神经根的来源，如尺神经来源于C8\T1脊神经根，正中神经来源于C5-T1的脊神经根；也可以理解一些临床常见症状：如臂丛神经卡压的患者除了手麻之外，有些患者会出现肩胛骨内侧缘区域的疼痛，原因是肩胛背神经在此受到卡压；冻结肩的患者常发现肩袖肌群萎缩，因为肩关节囊是由腋神经和肩胛上神经支配，肩胛上神经同时支配冈上肌、冈下肌，故冻结肩会影响到肩袖肌群；

腰丛神经的记忆方法——口诀法

腰丛神经是T12-L4脊神经前支组成，分为6支，分别为髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和股神经，其中髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经从髂腰肌外缘穿过，生殖股神经从髂腰肌前缘穿过，闭孔神经从髂腰肌内缘穿过。腰丛神经的背诵口诀为“、、23、12、1分2”，其中是L2\3\4神经根组成一根神经，又组成另一根神经，23是L2\3组成1根神经，12是L1\2组成1根神经，1分成2根神经，总计6根神经。如何将口诀和神经名称相对应？这就需要与神经皮节相结合。L1神经根的皮节在臀部区域，L2神经根的皮节在臀部外侧区域，L3神经根的皮节在大腿外侧区域，L4神经根的皮节则位于膝前区域，已经过膝。故第一个为支配大腿前侧区域和膝前区域的股神经，支配着股四头肌、耻骨肌、髋关节囊等；第二个为支配大腿内侧区域的闭孔神经（虽周围神经图谱上描述闭孔神经为大腿内侧区域疼痛，但笔者临床针刺闭孔管时常出现膝关节内侧放射痛），支配内收肌和髋关节囊；23则为支配大腿外侧区域的股外侧皮神经；12则为支配大腿内上方、生殖器区域的生殖股神经，分为生殖支与股支；1分2则为支配腹股沟区域的髂腹下神经与髂腹股沟神经，也支配部分下段腹肌；T12脊神经前支一般形成肋下神经，部分人群中融入L1，形成髂腹下、髂腹股沟神经。通过口诀法与皮节分布相结合，学生可快速了解每根腰丛神经分支的神经来源，同时可了解诸多临床症状。如在椎间盘突出症的患者中，L3/4椎间盘突出卡压L4神经根，可导致屈髋、伸膝及髋关节内收肌力部分降低；如T12压缩性骨折患者中常出现下腹部疼痛和腹肌痉挛的症状；又如当患者同时出现腹股沟痛和膝前痛时，可能为腰丛神经穿过髂腰肌时被轻度卡压所出现的症状。

骶丛神经的记忆方法——顺序法

骶丛神经是L4-Co脊神经前支组成的神经丛，包括了臀上神经、臀下神经、股后侧皮神经、阴部神经、肛尾神经以及坐骨神经。其中臀上神经是来源于L4\L5\S1脊神经根的，而臀下神经来源于L5\S1\S2脊神经根，股后侧皮神经也会发出分支臀下皮神经其神经根来源于S1\S2\S3，阴部神经来源于S2\S3\S4神经根，而肛尾神经来源于S4\S5\Co神经根。故从上到下，除了没有直接S3神经根开头的神经，其他几个都是3个神经根为一组。而对于坐骨神经则会分叉为胫神经和腓总神经，腓总神经的来源为L4\L5\S1\S2，胫神经则为L4\L5\S1\S2\S3，故坐骨神经的脊神经来源为L4\L5\S1\S2\S3。其中臀上神经是由L4\L5\S1脊神经根组成，穿过梨状肌上孔支配髋外展肌臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌；臀下神经是L5\S1\S2脊神经组成，穿过梨状肌下孔支配臀大肌；S1\S2\S3脊神经根组成股后侧皮神经从梨状肌下孔穿出支配大腿后侧和臀部下方皮肤感觉区域；S2\S3\S4脊神经根组成阴部神经支配部分盆底肌和生殖器区域感觉；S4\S5\Co脊神经根形成肛尾神经支配肛周区域感觉；由L4\L5\S1\S2\S3脊神根组成的坐骨神经则经过梨状肌下孔穿出下行，分为胫神经和腓总神经，支配不同区域。

记忆周围神经神经根来源的重要性

1、诊断

周围神经的神经根来源记忆是复杂的，但对于临床诊断十分重要。如临床上遇到椎间盘突出患者携带MRI前来就诊，主诉大腿内上方贴近腹股沟区域疼痛、麻木，但影像学上表现为L4/5椎间盘突出。L4/5椎间盘突出可影响L5神经根，表现为小腿外侧区域疼痛、麻木，而患者主诉的腹股沟区域是L1/2神经根支配，此时可认为患者的症状与影像学表现并无明显直接关系，因此如果将该类患者当成椎间盘突出症类型患者治疗，可能临床效果并不理想。又如常见肩胛骨内侧缘区域疼痛患者，当患者存在C4/5椎间盘突出，可能两者之间存在明显联系；而当该患者表现为全部手指麻木合并肩胛骨区域疼痛时，该类患者的症状与影像学表现无关，更多的可能是胸廓出口综合征卡压了臂丛神经。熟练掌握周围神经神经根的来源有助于诊断患者影像学和症状是否匹配。同样的，根据患者主诉症状也能快速评估出患者可能损伤的神经节段。

2、治疗

掌握周围神经的神经根来源后，可快速通过诊断出的损伤节段予以治疗定位。如果患者是L4神经根问题，则可以定位L4/L5关节突关节进行治疗，因为L4神经根是从L4/5椎间孔之间穿出。根据“神经减张疗法”中的治疗思路，“血供——根——丛——干——支”的治疗思路，如果患者为膝前痛，可诊断为股神经感觉支损伤，股神经来源于腰丛神经，而股神经的神经根来源于L2/L3/L4神经根，能直接影响膝前支配区的为L4神经根，可直接处理L4关节突，神经根外口。又如一个患者表现为膝前痛，同时存在膝内侧疼痛，即患者可诊断为股神经和闭孔神经同时出现损伤，该患者可能为腰丛神经卡压引起的问题，也可能为L4神经根损伤。如患者主诉颈部后仰侧屈时出现4/5手指的麻木，可认为C8/T1神经根组成的尺神经受压，可处理C7/T1关节突关节解除神经根卡压。

3、思考

单纯的处理神经根有些病人并不能得到很好的效果，尤其是对于双侧感觉障碍或对称性疼痛的病人，如何恢复下肢多个神经根节段的疼痛患者或双侧对称性疼痛的患者，是个值得思考的问题。正如前文中描述的脊神经是从脊髓里发出的，如果脊髓缺血，神经根自然也会缺血。目前学术界对于周围神经多卡普遍认为的是从神经根到神经干的卡压，忽略了神经丛以及脊髓的卡压，如果针对脊髓缺血更多的治疗思路应该为干预脊髓血供，这对假性脊髓型颈椎病和双侧对称性或多个节段区域疼痛而无法精准定位的病人是个较好的治疗思路。其中，脊髓的血供来源主要来源于椎动脉即治疗枕下肌群可增加脊髓血供，而腰椎下肢的脊髓血供来源主要为T9-L1的椎间节段动脉，故对于难治性且慢性疼痛来说，枕下肌群和T9-L1节段在临床中尤为重要。