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大叶性肺炎，又名肺炎球菌肺炎，是由肺炎双球菌等细菌感染引起的呈大叶性分布的肺部急性炎症。常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。是由肺炎双球菌引起的急性肺实质炎症。好发于青壮年男性和冬春季节。常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。主要病理改变为肺泡的渗出性炎症和实变。临床症状有突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。血白细胞计数增高；典型的X线表现为肺段、叶实变。病程短，及时应用青霉素等抗生素治疗可获痊愈。支气管结核，又称支气管内膜结核，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。两种病症同为呼吸道疾病，两个疾病之间的症状也有较大，但是有一些特定的人群，因为一些原因也会造成误诊或者漏诊。
案例分析
患者女，85岁，因“反复咳嗽、咯痰3个月，加重伴发热1d”入院。患者3个月前因受凉后出现咳嗽、咯少量白黏痰，无恶寒、发热、胸痛、咯血等症，自服感冒药后无缓解，1d前上症加重，伴有恶寒、发热，自测体温38.5℃，但无胸痛、咯血、咯铁锈色痰等，无鼻塞、流涕、咽痛、盗汗，无腹痛、腹泻、恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛等，为求系统诊治，就诊于门诊，作胸片示：右肺中叶呈大片状密度增高影。门诊以“大叶性肺炎”收入院。入院时患者咳嗽、咯少量*粘痰，发热，以下午或夜间多见，纳差。体查:Ｔ:38.5℃，P
5次/minＲ:21次/min，BP:/60mmHP营养不良，形体消瘦，右肺呼吸动度较左肺减弱，右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许细湿罗音，余检查无异常。实验室检查：血常规：白细胞总数3.5*/Ｌ,中性粒细胞比例：75%。血沉：34mm/ｈ，痰真菌培养：阴性。胸CT示：右肺中叶呈大片状密度增高影，密度均匀，未见支气管充气征，双上肺陈旧性肺结核。入院后予以抗炎治疗，化痰、退热等对症治疗后咳嗽、咯痰、发热等症状有所减轻，肺部罗音有所减少，抗炎治疗一疗程后复查胸片：右中叶炎症有所吸收。但患者仍有低热，体温37.5℃左右，进一步做PPD试验阴性，痰涂片也并未找到抗酸杆菌和脱落细胞,后经IGRA（ELIspot）检测后,该患者确诊患有支气管内膜结核。医院继续治疗，患者痊愈。
老年性大叶性肺炎合并支气管内膜结核可能漏诊的原因
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患者为８４岁高龄肺炎患者，属于老年性肺炎，老年性肺炎具有临床表现不典型的特点：呼吸道症状轻微或缺如，可无咳嗽、咯痰、胸痛等典型症状,老年人基础体温较低，对感染的发热反应能力较差，故多无高热。早期表现精神萎靡、乏力、纳差、心率增快、意识障碍等症。血常规检查白细胞总数可增高或不高。故本患者入院胸Ｘ线检查虽呈大叶性肺炎，但临床症状无高热、咯铁锈色痰、胸痛等典型症状，血象仅轻度增高，临床症状的轻重、血象的严重程度与影像学不一致，常规临床思维易考虑与老年性肺炎临床表现可不典型的特点有关。
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支气管内膜结核（EBTB）是指发病于支气管黏膜或黏膜下层的结核病。由于病变早期以浸润改变为主，症状以咳嗽（尤以刺激性干咳）、咳痰、气促、乏力、咯血为主，但其临床症状、体征缺乏特异性，影像学检查可无异常改变，故易造成误诊、漏诊。
专家建议
1、结论
老年患者所患老年性肺炎临床表现不典型，临床症状、血象与影像学不一致，易考虑为老年性肺炎临床表现不典型的特点有关，更容易导致支气管内膜结核漏诊。肺外结核多脏器及临床表现差异性及复杂性，需要临床经验、有效的辅助检查诊断，鉴于IGRA（ELISpot）检测目前在结核感染排查方面，其敏感性及特异性均是目前最高，是目前结核病诊断金标准之外的非常有效辅助诊断方法，可节约诊断时间及不必要检查，可更好利用医疗资源同时减轻患者负担，更好防治结核病。
2、小知识
IGRA（ELISpot）检测中TS-SPOT.TB,是利用结核抗原ESAT-6、CFP-1O，Rvc独有的三抗原联合使用的二代酶联免疫斑点技术，为全球检测灵敏度最高的结核检测产品！
3、参考文献
《Clinicalutilityofexistingandsecond-generationinterferon-γreleaseassaysfordiagnosticevaluationoftuberculosis_anobservationalcohortstudy》
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