腰背部髋部疼痛伴晨僵,背后病因不简单 [复制链接]

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患者，女性，52岁，因腰背部、髋部疼痛伴晨僵5年而就诊。

除上述症状外，患者还伴有乏力、疲倦、肌肉痉挛及麻木。体格检查未发现口腔/生殖器疱疹、口/眼干燥、腹泻、便秘、腹痛、发烧、盗汗或体重减轻。既往病史包括25年前行甲状腺切除术，4年前行白内障手术。患者多年来经常使用非甾体抗炎药（NSAIDs）来治疗确诊的SpA。体格检查发现颈、胸、腰和髋关节的活动范围有限。患者的脊柱轴向活动度通过Bath强直性脊柱炎测量指数进行评估。改良的Schober试验的结果为5cm，枕墙距为10cm，腰椎侧屈为5cm，踝距离为80cm，颈椎旋转角度为60°。患者的轴向脊柱活动度受到中等限制。骶髂受压、Mennell征和Gaenslen检验均为阳性。双侧足底筋膜触诊有压痛。

实验室检查显示：血清钙6.7mg/dL（8.8-10.6），磷5.8mg/dL（2.5-4.5），PTH10.8pg/mL（15-65），25-羟维生素D.35ng/mL（20-），血沉37mm/h和C反应蛋白1mg/L（0-3）。全血细胞计数、肝肾功能、类风湿因子、抗核抗原和人白细胞抗原B27（HLA-B27）均在正常范围内。

在骶髂磁共振成像（MRI）上，根据国际脊柱关节炎协会的评估标准，有双侧慢性骶髂关节炎的表现。足部MRI显示距骨骨炎征象、足底筋膜炎和跟腱炎，头颅MRI显示双侧基底节有矿物质沉积（图1）。考虑诊断为甲状旁腺功能减退相关SpA，患者被转诊到内分医院，在那里患者开始接受碳酸钙（2g/天）和骨化三醇（1mg/天）治疗。

图1影像学检查结果

甲状腺切除术是最常进行的内分泌手术，其最常见的并发症是低血钙和喉返神经损伤。低血钙症分为暂时性和永久性两类。暂时性低血钙的原因包括手术、甲状旁腺损害、血流紊乱引起的水肿、局部缺血、梗死、伴随自身免疫性疾病、恶性肿瘤和颈淋巴清扫。

甲状旁腺激素可在肾脏中将维生素25-羟基维生素D3羟基化为1,25-二羟维生素D3，从肠道和肾脏吸收钙，并排泄磷。在PTH缺乏症中，可能会发生血钙过低和高磷血症。在没有及时诊断甲状旁腺功能减退的情况下，高磷酸盐血症可能会导致软组织和骨组织过度钙化。长期来看，患者可能会出现甲状旁腺功能减退症的临床和影像学表现，而不会出现低钙血症的症状。这些发现包括颅内钙化、全身动脉粥样硬化和骨密度增加。脊柱关节病的症状，如结缔组织病、骶髂关节炎和关节炎也可以看到，虽然很少。

脊柱关节病（SpA）是一种全身性疾病，其特征是脊柱、周围关节和关节周围结构的炎症。通常伴有附着点炎，且多数HLA-B27呈阳性。由于炎性SpA与甲状旁腺功能减退相关SpA的治疗方法不同，鉴别诊断并给予适当治疗是非常重要的。

比较放射学表现，SpA患者骨密度降低，多位于腰段和下胸椎，常见骶髂关节炎，伴有糜烂，而髋臼未见新骨形成。在甲状旁腺功能减退相关的SpA中，位于胸椎和上腰椎，骶髂关节炎不常见，且不伴有糜烂，髋臼内可见新骨形成。在本例中，与后者相符，骶髂关节没有糜烂，但在骨盆中发现了新的骨形成。

甲状旁腺功能低下相关SpA治疗的主要目的是使血清钙和磷水平正常化。治疗选择包括口服钙、维生素D和噻嗪类利尿剂。还可以补充甲状旁腺激素，以防止软组织钙化。

综上所述，甲状旁腺功能减退相关SpA的诊断通常延迟。炎症性SpA相关治疗不能改善病人的状况，甚至会加重他们的症状。因此，在疑似SpA的病例中，应调查钙、磷和甲状旁腺素的水平。此外，对于对抗炎和免疫抑制治疗无效的患者，应重新考虑诊断。

参考文献：Türko?luS,ToprakU,Aydo?an?,Kutlu?T.Ararecaseofspondyloarthropathy:Iatrogenichypoparathyroidism.TurkJPhysMedRehabil.;66(1):92‐95.PublishedMar3.doi:10./tftrd..

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